Por Carlos Fidelis Ponte – Presidente do Cebes, membro do Conselho Nacional de Saúde e pesquisador da Fiocruz – Colunista convidado.
A ousadia de transformar em direito de todos e dever do Estado aquilo que permanecia inacessível a grande parte da população marcou a geração que conquistou o direito universal à saúde e participou da criação do Sistema Único de Saúde. As condições estavam longe de ser favoráveis e, para muitos, a tarefa parecia irrealizável. Aquela geração enfrentou constrangimentos econômicos, resistências políticas, interesses estabelecidos, preconceitos e uma institucionalidade excludente, sem aceitar que esses obstáculos definissem os limites do possível.
Certamente, a melhor maneira de homenageá-la não é apenas preservar o que conquistou, mas retomar a caminhada do ponto a que chegou: reconhecer a dimensão inconclusa de seu legado e ampliar novamente nosso horizonte de transformação, em vez de aceitar como definitivo aquilo que hoje parece econômica ou politicamente inviável.
A Constituição de 1988 instituiu um Estado fundado em direitos. Saúde, educação, previdência e assistência social, proteção ao trabalho e ao meio ambiente e redução das desigualdades integram responsabilidades públicas que não são facultativas.
Entretanto, o Estado brasileiro construiu instrumentos sofisticados para identificar, mensurar e prevenir desequilíbrios fiscais sem desenvolver, com força equivalente, mecanismos para reconhecer e prevenir os passivos sanitários, sociais e ambientais produzidos ou agravados por suas ações e omissões.
É dessa assimetria que surge uma questão fundamental: responsabilidade do Estado perante quem, para quê e medida por quais resultados? E, inseparavelmente: quem financia as escolhas públicas, quem recebe seus benefícios e sobre quem recaem seus custos — inclusive os decorrentes da decisão de não agir?
Planejamento, transparência, previsibilidade e sustentabilidade fiscal são indispensáveis. O problema surge quando a dimensão fiscal se torna medida predominante da responsabilidade pública, enquanto consequências sanitárias, sociais, ambientais, científicas e tecnológicas permanecem insuficientemente consideradas.
Um Estado pode cumprir determinada meta fiscal e acumular déficits em saúde, saneamento, educação, ciência, infraestrutura ou proteção ambiental. A economia realizada hoje pode reaparecer amanhã como doença evitável, degradação ambiental, insegurança, dependência tecnológica, desigualdade ou despesa pública maior.
Por isso, não basta perguntar quanto custa fazer. É necessário perguntar também quanto custa não fazer, fazer mal ou adiar o que deve ser feito. Nem todos esses custos podem ser monetizados. Mortes evitáveis, sofrimento, perda de aprendizagem, destruição de ecossistemas, erosão de capacidades científicas e aumento das desigualdades possuem consequências econômicas, mas não se reduzem a elas.
Podemos chamar esses efeitos de passivos públicos: riscos, perdas, vulnerabilidades e déficits diante dos quais o Estado possui responsabilidades, ainda que não seja seu causador direto. Podem ser sanitários, sociais, ambientais, científicos, tecnológicos, produtivos ou institucionais, expressando-se em necessidades sem resposta, reprodução das desigualdades, degradação ambiental, erosão de competências e perda de capacidades públicas.
Uma Lei de Responsabilidade Sanitária, Social e Ambiental poderia contribuir para tornar esses passivos visíveis e incorporá-los às decisões públicas. Não se trataria de substituir a Lei de Responsabilidade Fiscal nem de imaginar que todos os direitos possam ser realizados simultaneamente, mas de estabelecer objetivos, trajetórias, indicadores, responsabilidades, financiamento e avaliação capazes de conferir às consequências das escolhas públicas peso compatível com sua importância.
Essa perspectiva modifica também a maneira de compreender políticas sociais e ambientais. Saúde, educação, proteção social, ciência e sustentabilidade não representam apenas despesas ou mecanismos de compensação dos efeitos da economia. Podem constituir investimentos na capacidade presente e futura da sociedade, prevenindo custos, gerando conhecimento, emprego e renda, estimulando inovação e ampliando as bases econômicas e fiscais do Estado. Isso não significa subordinar direitos à sua rentabilidade.
A proteção da vida e da dignidade humana, a cidadania, a redução das desigualdades e a preservação das condições ambientais constituem imperativos éticos e políticos. Seus efeitos econômicos importam, mas não são a medida última de seu valor.
A responsabilidade pública precisa alcançar também o financiamento. Maior progressividade da tributação da renda e do patrimônio, revisão de renúncias, combate à evasão, tributação de produtos e atividades nocivos à saúde e ao meio ambiente e instrumentos de financiamento do desenvolvimento são possibilidades a considerar.
A tributação pode financiar direitos, reduzir desigualdades e desestimular práticas que geram custos para a sociedade. Mas é preciso perguntar não apenas de onde vêm os recursos, e sim o que constroem, quem se apropria dos benefícios e que capacidades deixam para o futuro. O mesmo vale para subsídios, crédito público e incentivos: quando o esforço é coletivo, benefícios apropriados privadamente precisam encontrar justificativa nas contrapartidas oferecidas à sociedade.
Também não é possível discutir responsabilidade pública examinando apenas despesas primárias e deixando fora do debate o custo da dívida e a política de juros. Estabilidade monetária e sustentabilidade fiscal são responsabilidades do Estado, mas os instrumentos empregados para garanti-las também produzem custos e efeitos distributivos. Juros, política fiscal, crédito e investimento condicionam o que o país consegue financiar e construir.
O Estado brasileiro dispõe de universidades, institutos de pesquisa, laboratórios, empresas públicas, bancos de desenvolvimento, infraestrutura, bases de dados, poder regulatório e enorme poder de compra. O desafio é articulá-los em torno de objetivos democraticamente definidos.
O SUS demonstra essa possibilidade. Sua escala e capilaridade permitem relacionar necessidades sanitárias a ciência, tecnologia, produção, formação profissional e desenvolvimento regional. Compras públicas de medicamentos, vacinas e equipamentos podem atender necessidades imediatas e, quando adequadamente estruturadas, induzir inovação, fortalecer competências e reduzir vulnerabilidades. A pandemia mostrou o custo da ausência de capacidades e o valor de tê-las construído antes da emergência.
Isso não significa transformar toda política pública em política industrial nem fazer da saúde o centro de toda a administração. Significa reconhecer que problemas interdependentes exigem coordenação. Se construímos mecanismos transversais robustos para perseguir objetivos fiscais, por que seria inconcebível construí-los também para objetivos sanitários, sociais e ambientais democraticamente estabelecidos?
A viabilidade política é um dos maiores desafios. Uma proposta dessa natureza redistribuiria recursos e poder. Mas, se ideias transformadoras só pudessem ser formuladas depois de existir correlação de forças suficiente para realizá-las, muitas conquistas sociais jamais teriam começado. A viabilidade política não é apenas uma condição dada; também pode ser construída.
É aqui que a responsabilidade com o futuro assume sua dimensão mais exigente. Uma geração pode entregar à seguinte contas fiscalmente equilibradas e, ao mesmo tempo, uma sociedade mais desigual, ambiente degradado, infraestrutura insuficiente, dependência tecnológica e menor capacidade de enfrentar crises. Pode também investir no presente para ampliar autonomia, conhecimento e possibilidades futuras.
Há, portanto, uma hierarquia que precisa ser explicitada. A sustentabilidade fiscal é indispensável porque preserva condições materiais da ação pública. Mas é meio, não fim. A proteção da vida, da dignidade humana, dos direitos fundamentais e das condições ambientais pertence ao plano das finalidades que conferem sentido à própria ação do Estado. Contas públicas são instrumentos da vida coletiva; a vida não é instrumento do equilíbrio das contas públicas.
Durante décadas, aperfeiçoamos instrumentos para responder a uma pergunta necessária: quanto o Estado pode gastar sem comprometer suas contas? Uma democracia fundada em direitos precisa formular, com igual rigor, outras duas: quanto custa não realizar aquilo que reconhecemos como necessário? E que passivos e vulnerabilidades estamos deixando para o futuro ao adiar sua realização?
As eleições que se aproximam tornam essas questões ainda mais concretas. Para além da escolha de governantes e representantes, estarão em disputa concepções sobre o papel do Estado, as prioridades do orçamento, o financiamento dos direitos e as capacidades que o país pretende construir para enfrentar seus desafios. É também sob essa perspectiva que a responsabilidade pública precisa entrar no debate sobre o futuro do Brasil.
A geração que construiu o SUS recusou-se a aceitar as condições existentes como limite do possível. Não esperou que estivessem dadas para reconhecer o direito; transformou-o em horizonte e passou a disputar sua realização. Fazer justiça a essa geração exige de nós não repetir suas respostas, mas recuperar a coragem de percorrer novos caminhos.
Que país estamos financiando com as escolhas que fazemos hoje? Que preço já estamos pagando pelo país que deixamos de construir? Que custos, vulnerabilidades e possibilidades perdidas estamos dispostos a transferir às próximas gerações? Permaneceremos nesse caminho e continuaremos a chamá-lo de responsabilidade? Ou seremos, enfim, verdadeiramente responsáveis?
Saúde é democracia. Democracia é saúde.
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